Información para profesionales
Definición de Caso Sospechoso
La identificación temprana de casos sospechosos es crucial para iniciar el manejo oportuno.
Caso con contacto en zona de circulación viral
Criterio principal
Fiebre ≥ 38,5 °C de inicio súbito (<7 días)
Criterios secundarios (al menos uno de los siguientes)
Cefalea
Mialgias
Náuseas o vómito
Dolor abdominal
Ictericia
Manifestaciones hemorrágicas
Caso sin contacto epidemiológico
Criterios
Síndrome ictérico Sangrado de cualquier tipo
Notas importantes
Todo caso sospechoso debe ser notificado inmediatamente a epidemiología.
La presencia de ictericia o sangrado en un paciente febril debe alertar sobre la posibilidad de fiebre amarilla.
El antecedente epidemiológico es importante pero su ausencia no descarta el diagnóstico.
Diagnóstico de Fiebre Amarilla (Grupos B y C)
El diagnóstico temprano y preciso es fundamental para el manejo adecuado de la fiebre amarilla grave.
Criterios Clínicos
Síntomas Iniciales
- Fiebre alta (>39°C)
- Cefalea intensa
- Mialgia/artralgia
- Náuseas y vómitos
- Inyección conjuntival
Signos de Alarma
- Ictericia progresiva
- Oliguria o anuria
- Manifestaciones hemorrágicas
- Alteración del estado mental
Hallazgos de Laboratorio
| Parámetro | Valor Anormal | Interpretación |
|---|---|---|
| Transaminasas | ALT/AST >500 UI/L | Daño hepático grave |
| Plaquetas | <100,000/mm³ | Trombocitopenia |
| INR | >1.5 | Coagulopatía |
Pruebas Confirmatorias
RT-PCR
Detección de ARN viral en suero o sangre total (0-7 días de síntomas)
Serología IgM
A partir del 5° día de síntomas. Confirmar con seroconversión o aumento de 4 veces el título
Inmunohistoquímica
En muestras de tejido hepático (biopsia o post-mortem)
Diagnóstico Diferencial
- Hepatitis viral aguda
- Malaria grave
- Dengue grave
- Leptospirosis
- Hepatitis tóxica
- Otras fiebres hemorrágicas virales
Tratamiento de Fiebre Amarilla (Grupos B y C)
No existe tratamiento antiviral específico. El manejo se basa en medidas de soporte y prevención de complicaciones.
Manejo Hemodinámico
Reanimación y Soporte Hemodinámico
- Evaluación inicial con POCUS (ultrasonido al lado de la cama)
- Estrategia restrictiva de fluidos con cristaloides isotónicos, inicie con 3 ml/kg de solución salina isotónica y ajuste infusión posterior según valoración clínica individualizada.
- Inicio temprano de norepinefrina si PAM <65 mmHg
- Considerar soluciones hipertónicas (NaCl 3%) a razón de 2 cc / kg cada 8 horas o albúmina 0.5–1.5 g/kg/día
- Reposición de calcio EV si calcio iónico <1 mmol/L
Soporte Ventilatorio
Criterios de Intubación Orotraqueal
- Encefalopatía West Haven mayor o igual a 2
- Amonio mayor a 70 μmol/L
Monitorización y Ajustes
- Medir presión intraabdominal (PIA) cada 6 h si sospecha HIA
- Realizar titulación e individualización de PEEP programado de manera recurrente
Manejo de Disfunción Orgánica
Disfunción Hepática
Evitar medicamentos hepatotóxicos- Ajustar dosis de fármacos con metabolismo hepático
- Control de amonio sérico
- Vitamina K 10mg IV cada 24h si coagulopatía
- N-acetilcisteína: dosis inicial 150 mg/kg en 1h, luego 50 mg/kg en 4h, seguido de 100 mg/kg/día
Disfunción Renal
- Optimizar volumen intravascular
- Evitar nefrotóxicos (AINES, aminoglucósidos)
- Ajustar dosis de medicamentos según TFG
- Se recomienda el uso temprano de terapia de reemplazo renal en pacientes con encefalopatía hepática grado 2 por escala de West Haven o lesión renal KDIGO 2 o niveles de amonio mayores a 70 micromoles/L
Soporte Extracorpóreo y Control Inmunológico
Recomendaciones
- Se sugiere inicio de plasmaféresis en paciente con fiebre amarilla más lesión hepática con niveles de AST y ALT >1000 U/L con una cinética de aumento superior al 200% en un tiempo de 6 horas o 500% en un tiempo inferior a 24 horas.
- Se recomienda uso de terapias de reemplazo renal continuas sobre terapias intermitentes.
- Realizar “H score” y si puntaje mayor a 90, inicio de metilprednisolona 500 mg iv/día por 3 días con posterior transición a prednisolona 1 mg/kg/día hasta retiro. Desparasitar previamente con ivermectina a 1 gota/kg de peso.
Soporte Hematológico
Recomendaciones
- Umbral de transfusión de plaquetas: Se recomienda un umbral de transfusión de 30,000 plaquetas/µL en pacientes con fiebre amarilla grave y disfunción orgánica. En presencia de sangrado activo, se recomienda elevar el umbral de transfusión a 50,000 plaquetas/µL.
- Pacientes con soporte extracorpóreo: Se sugiere mantener un umbral de 50,000 plaquetas/µL en pacientes que reciben terapias de soporte extracorpóreo.
- Niveles de hemoglobina: Se recomienda mantener niveles de hemoglobina ≥8 g/dL en pacientes críticos con disfunción orgánica, priorizando una estrategia de transfusión restrictiva en ausencia de choque o hipoperfusión persistente.
- Uso de plasma fresco congelado: Se recomienda el uso de plasma fresco congelado u otros factores de la coagulación en escenario de sangrado activo o requerimiento de intervenciones.
- Uso rutinario de plasma y plaquetas: Se recomienda en contra del uso rutinario o profiláctico de plasma fresco congelado, otros factores o plaquetas para la corrección de pruebas de coagulación convencionales.
- Niveles de fibrinógeno sin sangrado: Se recomienda mantener niveles de fibrinógeno ≥100 mg/dL en pacientes críticos con fiebre amarilla sin sangrado.
- Niveles de fibrinógeno con sangrado o soporte extracorpóreo: Se recomienda mantener niveles de fibrinógeno ≥150 mg/dL en pacientes críticos con fiebre amarilla con sangrado o en aquellos candidatos a terapias extracorpóreas.
Tratamientos NO Recomendados
Antivirales específicos (no hay evidencia de eficacia)
Profilaxis antibiótica (aumenta riesgo de resistencia)
Monitorización del Paciente
La monitorización continua es esencial para detectar tempranamente el deterioro clínico y ajustar el tratamiento.
Paciente crítico (primeras 48h)
Cada 6-12h
Hematológicas:
Hemograma
Extendido de sangre periférica
Coagulación:
PT, PTT, Fibrinógeno
Factor V de la coagulación
TEG/ROTEM (si disponible)
Inflamatorios:
Dímero D
LDH
Ferritina
Metabólicas:
Triglicéridos
Glucometría
Electrolitos (Na, K, Mg, P)
Ácido úrico
Gases arteriales:
Incluye calcio iónico
Función renal:
Creatinina
BUN
Función hepática:
Amonio
AST y ALT
Bilirrubinas (total y fraccionada)
Paciente estable (>48h)
Cada 12h
Hemograma, glucemia, electrolitos
Cada 24h
Función hepática, función renal, coagulación
Cada 48h
Perfil completo, si evolución favorable
Considerar
Monitoria de amonio en encefalopatía
Criterios de Mejoría Clínica
Estabilidad hemodinámica sin vasopresores por >24h
Reducción progresiva de transaminasas (>50% del pico)
Mejoría de la coagulopatía (INR <1.5)
Función renal estable o en mejoría
Ausencia de sangrado activo por >48h
Estado neurológico estable o en mejoría
Criterios para remisión del paciente a UCI
La identificación temprana de pacientes que requieren manejo en UCI es crucial para mejorar el pronóstico.
Lesión orgánica o fallo agudo
- Inestabilidad hemodinámica
- Falla respiratoria
- Lesión renal
- Alteración del estado de conciencia
- Sangrado activo
- Alteración ácido-base grave
- Descompensación diabética
Criterios paraclínicos
- AST/ALT > 500 U/L
- Plaquetas <100.000/mm³
- INR > 1.5
Factores especiales
- Embarazo
- Mayores de 65 años con comorbilidades
Criterios de Egreso de UCI
Debe cumplir TODOS los siguientes criterios por al menos 48 horas
Criterios de Mejoría Clínica
Estabilidad orgánica por más de 48 horas
Sin sangrado menor en 48 h
Sin fiebre en 48 h
AST/ALT menor de 1000 y en descenso
Plaquetas más de 100.000 y en ascenso
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